医療保険加入前に知っておきたい付加給付制度とは?

こんにちは。ケイゾクです。

以前『不要な保険を見直して資産を作ろう!』でも書きましたが、我が家は医療保険には一切加入していません。

 

その理由としては、高額療養費制度によって毎月の支払い上限額が決まっていることもありますが、私が加入している健康保険組合では『付加給付制度』があるからです。

 

この『付加給付制度』のおかげで、1ヵ月入院したとしても入院治療費の自己負担は25,000円で済みます。

皆さんも民間の医療保険に加入する前に、自身の加入している健康保険から給付されるお金を確認してみましょう。

 

この記事を読んで欲しい方民間の医療保険に入ろうか迷っている方

病気になった時、いくら必要なのか分からない方

日本の医療保険制度

日本の医療保険制度は、国内に住所のある人が全員加入する『国民皆保険制度』となっています。

この医療保険は大きく次の3つに分けることができます。

 

日本の医療保険制度①健康保険:会社員・公務員が加入

②国民健康保険:自営業者などが加入

③後期高齢者医療制度:75歳以上の者or65歳以上の障害者

①の健康保険はイメージとしてはサラリーマンが加入する医療保険ですね。

そしてこの健康保険は『組合健保』『協会けんぽ』に分けられます。

 

組合健保と協会けんぽ組合健保:常時雇用する従業員が700人以上いる事業所で厚労省の認可により設立

協会けんぽ:組合健保がない事業所が加入

一般的には協会けんぽは中小企業が全国健康保険協会に加入し、同協会が医療保険を運営。

組合健保は上記の定義に当てはまる企業が自前で用意し、医療保険を運営と言ったイメージになります。

 

なお、令和2年4月1日現在、全国で1389の組合健保が存在していて、約3,000万人が加入しています。(参照:健康保険組合連合会HP

充実している日本の医療保険制度

病院で治療や薬の処方を受けたら、自己負担は3割。

これは一般的にも認識されている日本の健康保険制度ですね。

 

厳密に言えば年齢などによって自己負担割合は1割だったり2割だったりしますが、多くの人は3割負担です。

 

つまり、医療費(病院がもらうべき治療等の対価)が1万円だったとしても、窓口で私達が払うのは3,000円で済んでいると言うことです。

残りの7,000円は税金(社会保障費)で賄われているんですね。

高額療養費制度

仮に、手術や入院が必要な病気にかかってしまい、医療費が100万円だった場合、自己負担3割の30万円を負担する必要があるのでしょうか。

答えはNOです。

 

日本の医療保険制度には『高額療養費制度』が設けられていて、自己負担額には所得に応じて上限が決められています。

上限額は以下のとおり、それぞれの所得区分によって分けられています。

高額療養費制度の自己負担額早見表

 

例えば、医療費が100万円で標準報酬月額が35万円の場合であれば自己負担は87,430となります。

計算式:80,100円 +(1,000,000円 - 267,000)× 1% = 87,430円

ただし、高額療養費制度では個室の差額ベッド代等は対象外ですので、ご注意ください。

 

以下は我が家の双子出産前に入院した時の医療費明細です(出産費用に関しては『双子の出産費用と76日間の入院費用合計104万円の内訳を全て公開します!(毎月の明細つき)』をご覧ください)。

高額療養費説明のための事例

上記のとおり、医療費総額は41,495点×10円=414,950円

3割負担であれば約12万円ですが、高額療養費によって自己負担は81,580円まで軽減されていますね。

付加給付制度とは

上記のとおり、どれだけ治療を受けて1ヵ月間ずっと入院していても、高額療養費制度によって自己負担額は大きく軽減されます。

 

これに加えて、さらに自己負担額が軽減されるのが『付加給付制度』です。

この付加給付制度によって、1ヵ月の自己負担額は25,000円まで軽減されます。

付加給付制度のイメージ図

何か病気を患い手術・長期入院するような事態になったとしても、1ヵ月間の自己負担額は25,000円だけです。

ただし、高額療養費制度と同様に差額ベッド代(個室利用料金)や食費負担額には適用されません。

 

丸1ヵ月入院したとしても個室を使わなければ、食費自己負担が加算されて概ね65,000円程度。

この金額であれば、貯蓄で十分に賄える範囲だと思います。

 

なお、付加給付で支給される高額療養費上限額と25,000円の差額は、後日振り込まれます。

したがって、先ほどの出産費用の明細では付加給付の文言は出てきていません。

付加給付は健保組合独自の制度

1点注意しなければならないのは、付加給付は健保組合独自の制度であると言うことです。

つまり、協会けんぽの場合は付加給付制度はありません。

 

したがって、協会けんぽの場合は原則として高額療養費の適用のみを受けて、上記の例であれば自己負担額は約8万円でこれに食事自己負担額が追加されることになります。

 

それであっても自己負担額は12万円ですので、貯蓄で十分対応できる金額ではないかと思います。

 

なお、付加給付制度は各健保組合で任意に設定できるので、付加給付自体がない場合や自己負担額が異なる場合がありますのでご注意ください。

付加給付制度があれば民間の医療保険は不要

冒頭記載したように、我が家が民間の医療保険に入っていない大きな理由の1つがこの『付加給付制度』の存在です。

仮に、1日5,000円の個室を利用したとしても、合計で月約20万円の自己負担であれば、自分の貯蓄・資産で賄うことができます。

 

一方で、1ヵ月以上入院するケースは減少傾向にあって、35歳~64歳で精神疾患以外ではほとんどが30日未満の入院日数となっています(厚生労働省統計『患者調査』より)。

つまり、仮に入院したとしても、給付を受ける金額より支払った保険料の方が多いなんてこともあり得ます。

 

したがって、毎月3,000円の掛け捨てで医療保険を支払うよりは、同じ額を貯蓄や投資で運用しつつ必要な時に使う方が効率的だと私は思います。

 

病気になるどうか、長期入院するかどうかの賭けをしているのに、賭けに勝っても最終的には負けてしまう(支払う保険料の方が多くなる)可能性が高いので、医療保険に入る必要はないと考えています。

まとめ:もらえるお金はしっかり確認しましょう

今回紹介した付加給付制度ですが、実は私も最近まで存在を知りませんでした。

妻が不妊治療をした時に、手術や治療が重なって初めて高額療養費を適用した時に職場で教えてもらいました。

 

高額療養費までは知っていたものの、さらに付加給付制度があることを知って、知らないってことは損だなと思いました。

 

皆さんも職場で加入している健康保険や、職場や自治体で独自に給付されるお金がないか調べてみることをオススメします。

 

自治体のHPを見て分かりづらければ、直接電話して『今度、手術を受けることになって医療費が高額になるのですが、何か助成金はありますか?』と聞いてみるのもアリだと思います。

 

その上で、自分の資産で医療費を賄えなさそうだと判断した時には、民間の医療保険への加入を検討しましょう。

 

以上、本日も最後までお読みいただきありがとうございました。

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