【実例つき】高額療養費制度の対象外となる費用について

こんにちは。ケイゾクです。

 

皆さんは『高額療養費制度』をご存知でしょうか?

もしくは、突然の入院で1ヵ月以上の長期入院をすることになった場合、いくらぐらいのお金を用意しておくべきかご存知でしょうか?

 

日本では高額療養費制度によって医療費の自己負担額に上限が設けられているので、事前に用意しておくべきお金を大体は把握することができます。

『大体は』としたのは、高額療養費制度には対象外となる費用があるからです。

 

今回は、高額療養費制度と対象外となる費用について、我が家の実例つきでご紹介したいと思います。

 

この記事を読んで欲しい方高額療養費制度について知りたい方

高額療養費制度の対象外となる費用について知りたい方

高額療養費制度とは

日本の医療保険制度は、国内に住所のある人が全員加入する『国民皆保険制度』となっています。

この医療保険制度は大きく次の3つに分けることができます。

 

日本の医療保険制度①健康保険:会社員・公務員が加入

②国民健康保険:自営業者などが加入

③後期高齢者医療制度:75歳以上の者or65歳以上の障害者

高額療養費制度は上記のいずれの医療保険でも適用される制度です。

 

高額療養費制度とは簡単に言えば、『所得の区分に応じて、1ヵ月に支払う医療費に上限が設けられている』と言うことです。

つまり、『病気にかかって手術・入院したとしても、支払う医療費は限られていますよ』と言うことなんですね。

 

このことを知らないと、『病気にかかったら医療費がたくさん必要だから、手厚い医療保険に入らないと!』と、必要以上の保険料を支払うことになります。

自己負担上限額について

高額療養費制度では、以下のとおり所得の区分に応じて1ヵ月あたりの自己負担上限額が定められています。

高額療養費制度の自己負担限度額の説明
参考:厚生労働省HP掲載資料を参考に作成

例えば、年収500万円の人が総医療費100万円かかったとすると以下の金額が自己負担額となります。

80,100円+(100万円ー267,000)×1% = 87,430円

 

なお、『総医療費』とは健康保険が適用される費用の総額です。

つまり、健康保険が適用されない費用は『総医療費』に含まれません(詳細は後述します)。

多数該当について

先ほどの自己負担限度額の表をご覧いただくと、一番右の列に『多数該当』とありますね。

多数該当とは、『12ヵ月以内に3回以上、高額療養費制度の対象となっていた場合、4回目からはさらに負担を軽減しますよ。』と言うものです。

 

これは、同じ病気・治療じゃなくてもOKです。

 

例えば、11月~1月に入院・通院・治療で、毎月高額療養費制度の対象となっていて、その半年後の7月にケガで入院した場合でも、7月の自己負担限度額は収入の区分に応じた多数該当の金額となります。

【実例つき】高額療養費制度の対象外となる費用

高額療養費制度における『総医療費』とは、健康保険が適用される費用の総額だと記述しました。

ここからは、我が家の実例を基にどのような項目が高額療養費制度の対象外となったかを紹介します。

双子出産を控えての入院

我が家には3人の子供がいて、下の2人は双子です。

多胎出産では通常よりも高いリスクを伴うため、出産前から管理入院をするケースが多いのですが、我が家の場合は妊娠30週頃から管理入院となりました。

 

結果的に約2ヵ月半の入院となったのですが、その時に支払った医療費の領収書を基に、高額療養費制度の対象外となる費用の例を紹介します。

※双子出産費用の詳細や帝王切開に関する費用について知りたい方は、以下の記事もご覧ください。

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高額療養費対象外①:食事療養費

高額療養費対象外の食事療養費の説明

上記の画像をご覧ください。

まず、医療費総額は957,290円となっていますので、窓口負担3割の原則からすると約28万円の負担となりますが、高額療養費制度の自己負担限度額をオーバーしていますね。

80,100+(957,290ー267,000)×1% = 87,003円

したがって、医療費については約28万円を負担することなく、約8.7万円の自己負担となります。

 

一方、『食事・生活療養費』は『合計点数』に含まれていないので、健康保険の適用対象外項目であることを示しています。

 

したがって、上記の医療費の自己負担限度額とは別に費用を支払わなければなりません。

例示しているのは対象期間が丸1ヵ月なので、食事・生活療養費も1ヵ月分発生しています。

 

なお、食事療養費についても実は健康保険が一部負担していて、自己負担(標準負担)は通常『1食460円』となっています。

※70歳以上や住民税非課税世帯はさらに自己負担額は低くなります。

※例示した月は一時外泊をした日があったので、丸1ヵ月より若干安くなっています。

高額療養費対象外②:差額ベッド代

高額療養費の対象外項目、差額ベッド代の紹介

上記の画像は、先ほどの翌月分の領収書です。

右側の欄は『保険外』とあるとおり、健康保険の適用外の項目ですので、高額療養費制度の対象外項目となります。

 

画像の領収書では『室料差額』とありますが、これは『差額ベッド代』のことを指しています。

入院する部屋は、複数人同部屋だったり2人部屋、1人部屋、または設備が豪華な部屋など、病院によって様々な病室が設けられています。

 

各部屋の利用料の設定も病院によって様々ですが、我が家が利用した病院は1人部屋で1日あたり5,000円と言う設定でした。

この個室を20日間利用したので、その料金10万円を別途支払っていることになります。

 

なお、1人部屋ではなく2人部屋であっても『差額ベッド代』が発生する病院もあるので、気になる場合は確認しましょう。

その他(分娩費用)

高額療養費の対象外項目、分娩費用の紹介

今回は出産に係る費用ですので、その他欄に計上されているのは『分娩費用』です。

我が家の場合、帝王切開での出産となりましたが分娩行為自体は別途、分娩費用が必要となり、当該項目は健康保険の適用対象外となっています。

 

帝王切開に関する手術関連費用は、画像の左側にある『手術』の項目で計上されています。

 

なお、今回は分娩費用ですが、他には『先進医療費』なども健康保険の適用対象外ですので高額療養費の対象外項目となりますので、覚えておきましょう。

まとめ:高額療養費の対象外項目は基本的に2つ

今回は我が家の実例を基に紹介しましたが、基本的に高額療養費の対象外となるのは『食事療養費』『差額ベッド代』の2つになります。

 

これ以外では、特殊な事情、例えば我が家のように分娩費用とか、あるいは、高度先進医療を適用したケースなどが考えられます。

 

万が一、手術・入院することになった場合は、高額療養費制度によって自己負担限度額は相当抑えられること、高額療養費制度には対象外となる項目があることを分かっていれば慌てる必要はありません。

 

医療保険への加入も今回の記事や付加給付制度を考慮して、必要に応じて加入すれば良いと個人的には考えています。

 

以上、本日も最後までお読みいただきありがとうございました。

 

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